Учебные материалы


ПРОТОКОЛ психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры №



Карта сайта surgeupton.com

ПРОТОКОЛ психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры № ______________ __________ ________

Код ПМПК Год Порядок № «_____» ____________200_ г. Ребенок (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________ Дата рождения/возраст________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон______________________________________________________________ Кем направлен на комиссию____________________________________________________________ Где обучается (воспитывается), история обучения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перечень документов, предоставленных для проведения обследования (отсутствующие документы вычеркнуть): свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия); выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума (далее ПМПк) либо территориальной ПМПК (далее ПМПК); выписку из медицинской карты; представление учителя-логопеда; представление врача-офтальмолога – для ребенка с нарушением зрения; представление воспитателя на ребенка дошкольного возраста; педагогическое представление на обучающегося; психологическое представление; письменные работы по математике и русскому (родному) языку, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка). 1. Общие сведения о ребенке Бытовые условия: отдельная квартира-общая квартира. Ребенок имеет отдельную комнату, вместе с ребенком в комнате _______(кол-во чел)

Сведения о родителях

ФИО матери_________________________________________________________________________

Возраст______________Образование____________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________________

ФИО отца___________________________________________________________________________

Возраст______________Образование_____________________________________________________

Место работы________________________________________________________________________ Состав семьи (проживающие вместе)____________кол-во детей_____________________________ Взаимоотношения____________________________________________________________________ Состояние здоровья родителей: мать_____________________________________________________ отец_________________________________________________________________________________ Наличие хронических (нервно-психических) заболеваний: Мать________________________________________________________________________________ Отец________________________________________________________________________________

Анамнестические данные о ребенке:

Возраст матери при рождении ребенка_______________Беременность (по счету)___________ Течение беременности (токсикоз, инфекции, интоксикация, падения, травмы, психозы, хронические заболевания): ____________________________________________________________________________________ Роды(по счету)____________Срок________Особенности протекания родов (досрочные, срочные, быстрые , стремительные, обезвоженные)________________________________________________ Стимуляция родов (механическая, химическая, электростимуляция)_________________________ Когда закричал ребенок_______________________________________________________________ Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя)_________________________________________________ Резус-фактор (отриц, полож ,совместимый)_______________________________________________ Вес___________Длина____________Оценка по шкале Апгар________Первое кормление на______ Вскармливание___________________Как взял грудь___________ Как сосал____________________ Наблюдались ли срыгивания, поперхивания______________________________________________ Грудное вскармливание до ____________________________________________________________ Когда выписалась из роддома________________Если задержалась, то почему______________________________________________________________________________ Диагноз при выписке_____________________________________________________________________________ Раннее психомоторное развитие(сроки появления показателей) Комплекс оживления_________Голову держит_________Ползает_________Сидит________ Стоит________Ходит_________Первые зубы______________Правша, левша, амбидектр Характер моторики: излишне подвижен, суетлив, неповоротлив_________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания_________________________________________________________________________ Раннее речевое развитие (сроки появления показателей) Гуление_______Лепет________Первые слова_______Простая фраза______Развернутая фраза____ Наличие (отсутствие) у ребенка дефектов слоговой структуры слов___________________________ Какие звуки долго произносил неправильно_______________________________________________ Была ли (и какая) реакция на речевые звуки_______________________________________________ Особенности понимания речи окружающих_______________________________________________ Состояние звукопроизношения__________________________________________________________ Заключение психиатра_________________________________________________________________ 2. Клинические особенности развития ребенка Неврологический статус___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи в метрах, состояние лорорганов) _____________________________________________________________________________________ Состояние органов зрения (заключение окулиста) _____________________________________________________________________________________ Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень) и др._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Навыки самообслуживания____________________________________________________________________ Клинические диагнозы____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • Психическое состояние и данные психологического обследования Контактность___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Понимание инструкции________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характер деятельности___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Темп работы__________________________________________________________________________ Эмоционально-личностная сфера_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности внимания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мнестические процессы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности мышления_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие пространства_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие времени_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие величины, формы, цвета, размера________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выводы/заключения по результатам психологического обследования________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Особенности речевого развития Слуховое внимание, восприятие_________________________________________________________ Пространственный праксис____________________________________________________________ Динамический праксис______________________________________________________________________________ Тонкая моторика: ____________________________________________________________________ Общая моторика: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Строение артикуляционного аппарата: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Общее звучание речи: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние звукопроизношения: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Звуко-слоговая структура: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Фонематическое восприятие, анализ и синтез _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лексико-грамматический строй:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Понимание рассказа___________________________________________________________________ Активный словарь: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Словоизменение __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Словообразование __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Связная речь_________________________________________________________________________ Особенности речи, связанные с заиканием________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выводы/заключение по результатам логопедического обследования: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.Особенности деятельности Поведение в группе и общение со взрослыми: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сформированность игровой деятельности: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние знаний ребенка по разделам программы: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Отношение к занятиям:________________________________________________________________ Работоспособность:___________________________________________________________________ Социально-бытовые навыки:____________________________________________________________ Эмоциональное состояние: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Индивидуальные особенности ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • Особые мнения специалистов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Коллегиальное заключение ПМПК автономного округа _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Рекомендации _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности: Председатель комиссии Психиатр детский _______________________ Учитель-логопед _______________________ Педагог-психолог Учитель-дефектолог __________________ Невролог __________________________ С заключением и рекомендациями психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ознакомлены, СОГЛАСНЫ НЕ СОГЛАСНЫ СОГЛАСНЫ ЧАСТИЧНО Родители (законные представители)_____________________________________________________ Заключение выдано___________________________________________________________________ (подпись родителей (законных представителей) ПРИЛОЖЕНИЕ 4 к порядку работы центральной психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (для обследования детей с нарушением слуха ) 1 2 3 4 5 6 7 8


  • edu 2018 год. Все права принадлежат их авторам! Главная